Dr. med. dent. Johannes Thuis

Zahnarzt - Bergheim bei Salzburg

 Dr.med.dent.

Johannes Thuis

Dr. Johannes Thuis, Plainbachstraße 12  A-5101 BergheimPlainbachstraße 14

A-5101 Bergheim

-Alle Kassen und privat-

Telefon: +43 (0)662 265333Telefon: 0043-662-265333
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Web: www.dr-thuis.at

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Anamnesebogen

Generated with MOOJ Proforms Version 1.3
* Diese Felder werden mindestens benötigt um Ihre Angaben verarbeiten zu können.

Sehr geehrte Patientinnen und Patienten,

um sie optimal behandeln zu können, benötigen wir von ihnen einen detaillierten ausgefüllten Fragebogen zu ihrer Gesundheit und möglichen Risikofaktoren.Dazu habe Sie 2 Möglichkeiten:

Das online-Formular

Sie können es gleich ausfüllen und drücken dann anschließend ganz unten auf "senden". Wir erhalten das ausgefüllte Formular per E-Mail. Bei Ihrem Besuch in unserer Praxis können Sie es unterschreiben.

Das PDF-Formular

können Sie H I E R downloaden mit dem Adobe Reader am PC ausfüllen, ausdrucken und unterschreiben.

Eventuelle Fragen werden wir mit ihnen im persönlichen Gespräch versuchen zu klären.

Sämtliche Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht und werden streng vertraulich behandelt.

Vielen Dank für ihre Mitarbeit!

Ordination Dr.Johannes Thuis


Bitte geben Sie hier die Daten der Patientin / des Patienten ein:

Titel
Vorname *
Nachname *
Krankenkasse *
Versicherungsnummer *
Geburtsdatum *
Straße *
Postleitzahl *
Ort *
Telefon Festnetz zu Hause
Telefon mobil (Handy)
Beruf
Arbeitgeber
Telefon Arbeitgeber
Emailadresse *

Bitte geben Sie hier die Daten des / der Versicherten ein (falls vom Patienten abweichend):

Titel
Vorname
Nachname
Krankenkasse
Versicherungsnummer
Geburtsdatum

(Private)  Zusatzversicherung

Private Versicherung
Österreich
Deutschland
Andere

Haben sie einen speziellen Wunsch für ihre Behandlung?

Haben sie einen speziellen Wunsch für ihre Behandlung?
Beratung
Professionelle Zahnreinigung
Füllungstherapie
Prothetik
Chirurgie/Extraktionen
Implantatberatung
Lachgassedierung
Sonstiges

Gesundheitsfragen

Nehmen sie Medikamente?
regelmässig
gelegentlich
Wenn ja, können sie diese bitte nennen:
Leiden sie unter Hypertonie (erhöhtem Blutdruck)?
Herzerkrankungen?
Haben sie bekannte Allergien oder Unverträglichkeiten?
Haben sie Diabetes (Zuckerkrankheit)?
Typ 1
Typ 2
Asthma
Haben sie eine Neigung zu verlängerten Blutungen?
Epilepsie (Krampfanfälle)?
HIV/Aids
Augenerkrankungen
Rauchen Sie?
Menge pro Tag
Kopfschmerzen
Migräne
Nacken/Schulterschmerzen
Rückenschmerzen
Tinnitus (Ohrgeräusche)
Operationen
Sonstige, hier nicht angegebene Erkrankungen oder Hinweise

Hiermit bestätige ich die Vollständigkeit und Richtigkeit der gemachten Angaben. Wir bitten sie, und eventuelle Änderungen dieser Angaben vor jeder zukünftigen Behandlung mitzuteilen. Vor allen Dingen zusätzliche Medikamente, Operationen oder andere Erkrankungen geben sie uns bitte vor einer neuen Behandlung bekannt.

Datum
Unterschrift

Wie wurden sie auf unsere Ordination aufmerksam?

Wie wurden sie auf unsere Ordination aufmerksam?
Medien
Internet
Keine Angabe
Empfehlung
...durch wen?

Dr. med. dent. Johannes Thuis - Zahnärztliche Ordination

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